申込に際しての注意事項〜デイサービスについて
中山デイサービスセンター、及び国府台デイサービスセンターの通所介護サービスについては、市川市住人の方が対象です。 市川あさひ荘デイサービスセンターの通所介護サービスについては、 市川市・松戸市・船橋市住人の方が対象です。 申込後、追ってこちらからご連絡致します。
ケアプラン作成申込 入力フォーム
※当施設のケアマネージャーについては、 「ケアマネージャーのご紹介」をご覧下さい。
利用者のお名前：
※サービスをご利用になる方のお名前です。
利用者生年月日：
昭 和 大 正 明 治 年
※必ず半角で入力してください。
※自動算出しますので入力は不要です。
月 日 生まれ
※半角で入力してください。
申込者のお名前：
※貴方ご自身のお名前です。
住 所
郵便番号：
住 所：
電話番号：
メールアドレス：
※半角英数で入力してください。 こちらを間違って入力されますと送信ミスに繋がりますので 正確に入力してください。
利用者の住所 ※利用者と申込者が遠距離の場合のみ入力してください。
今一度ご確認の上、よろしければ [ 申込み ] ボタンを押してください。
